腰交感神经阻滞术

腰交感神经阻滞术

神经外科/交感神经疾病手术

05.3102

交感神经手术在20世纪30～40年代曾风行一时，较常用的疾病有灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤性营养不良等亦可应用，甚至用于内脏性疼痛和原发性高血压等。但通过临床应用后观察，有的术后效果不能持久，有的术后疗效有限，并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥、营养改变，星形节切除时还遗有Horner综合征，故近年来临床应用掌握已比较严格，主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面：传统的开放手术显露好，手术准确，效果比较确实。20世纪90年代，Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术，国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，认为这类方法有手术范围小，住院时间短等优点。但一些评议者指出：术者应经严格的技术训练，并在有丰富经验的医师指导下进行操作为妥。

交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角，即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维，经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节，称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后，再进入脊神经，为无髓鞘纤维，称节后纤维或灰交通支，供应和支配血管壁平滑肌、汗腺和立毛肌；另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管。

交感神经节又称椎旁神经节，位于椎体旁对称地呈纵行排列成链，即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21～24个神经节，其中颈部有上、中、下3个，胸节有11～12个，腰节3～4个，骶节4～5个。在骶部，两侧交感神经干逐渐靠近，在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有：

颈下神经节和星状神经节，位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间，在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节，居锁骨下动脉后方，靠近椎动脉起始部。

胸交感神经干，位于椎体旁两侧，自第1肋间隙至第11肋处。

从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移，胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧，在第1肋骨头下方，至胸2交感神经节时，其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层，外侧缘发出交通支形成肋间隙后界，内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干，下方有奇静脉干，在左侧者的上方有上肋间动脉，下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处，神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。

腰交感神经干（链）共有4～5个，全长约18cm。分别位于第1～4腰椎两侧的前外侧面，在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后，左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下，腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1～4均有节后（灰）交通支与脊神经相接，腰1～3脊神经有节前（白）纤维至相应的腰交感节。腰1～4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉，参与形成腹下神经丛。

腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。

腰交感神经解剖见图4.21.2-1。

腰交感神经阻滞术适用于：

1.伴有下肢交感神经功能障碍的疼痛，如灼性神经痛，截肢后幻肢痛、残端痛等。

2.伴有下肢血液循环不良所致的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎和红斑性肢痛等，经药物或手术治疗效果不理想者。

3.作为腰交感神经切除术的术前预测措施。

1.有肝、肾或严重肺功能障碍等器质性疾病的老年病人，宜慎重考虑。

2.有普鲁卡因等注射药物过敏者。

1.告诉病人阻滞术过程中出现的感觉，使之密切配合。

2.注射局部皮肤清洁、消毒。

局部麻醉为主。病人取健侧卧位，患侧在上。躯干向前弯，髋关节和膝关节屈曲。

1.在第2、3、4、5腰椎棘突处，用龙胆紫标出；在距棘突6cm处用0.5%普鲁卡因做皮丘。

2.用20或22号腰椎穿刺针，与脊柱矢状面成20～30°角的方向进针。深4～5cm可触及横突，将针向上或向下倾斜越过横突，继续深入2～3cm，即达椎体旁接近腰交感神经节。

3.注入1%普鲁卡因15～20ml。每次可阻滞2～3、3～4和4～5三个节段腰交感神经节。

4.观察5～15min，如患肢发热、皮肤潮红、温度升高、足背动脉搏动增强、疼痛减轻时，即为有效。

1.严格执行无菌技术操作，以避免注射和封闭局部发生感染。

2.局部进针点和进针方向要准确，以免损伤附近主要结构。

3.注射时应注意病人血压、脉搏和脸色，并应询问病人有无不适，如有虚脱、休克等现象，应立即停止，并予对症处理。

4.注射完毕，应观察有无交感神经阻滞表现，如未见阻滞表现，说明穿刺部位不准确，应另换方向，重新穿刺。每次注射总量不宜超过15ml。

注意观察生命体征，有症状和体征者，及时对症处理。

局部感染：出现感染征象，及早处理。