艾滋病相关性肾病

HIVAN患者的发病存在地域性及种族差异。据报道，纽约、迈阿密等地的发病率约为8%-11%，甚至达 32%，而旧金山及贝塞斯达等地低于2%。黑人及海地裔易患HIVAN，其发生风险较白人高 12.2倍，且黑人的临床表现更重。HIVAN在男性发病率较高，男性与女性患者之比约为10:1。

1.肾脏表现

（1） 蛋白尿及其他尿检异常：HIVAN以肾病综合征为特征表现者约占10%，出现大量蛋白尿（>3 g/d~3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/dl），偶尔可表现为血尿（镜下或肉眼）和/或非细菌性脓尿。约25%-35%患者可表现为中等程度蛋白尿。

（2） 肾功能减退：患者多伴有不同程度的肾功能减退。HIVAN的典型病程是肾小球滤过率（GFR）迅速下降，常在 8~16周内迅速进展为终末期肾衰竭。此外，由于感染、肾前性因素（如容量不足）、肾后性梗阻等所致的急性肾衰竭也较常见。

（3） 高血压^[1]  ：不常见，大多患者在肾功能进行性减退时血压仍可正常。

（4） 水肿：大量蛋白尿伴低蛋白血症者可有水肿。

（5） 肾脏病理改变：典型者可表现为塌陷型FSGS，约占肾活检标本的60%-70%。光镜下表现包括局灶或球性分布的肾小球毛细血管壁不同程度塌陷及相关的系膜病变，足细胞显着肥大、增生和空泡化，肾小管上皮细胞常见退行性变和刷状缘坏死。肾小管微囊扩张（microcystic dialation of tubule）是 HIVAN的一个独有特征。间质呈弥漫性水肿，且多有炎性细胞浸润，主要为巨噬细胞和 T淋巴细胞。免疫荧光显示，在肾小球硬化的节段和

系膜区可见IgM、C3和 C1q沉积。电镜下可见脏层上皮细胞足突融合、空泡形成，肾小球及肾小管周围的内皮细胞中可见丰富的管-网状充填物（Tubuloreticular inclusions，TRI），但无明显电子致密物沉积。

（6） 影像学表现：肾脏 B超显示患者肾脏多较正常增大，肾实质回声增强。晚期双肾缩小、皮髓质分界不清。

2.肾外表现 可多种多样，从感染 HIV至未发生临床症状前为潜伏期，病程大多为 1-3年，之后由于不可逆的免疫缺陷，除了明显的全身症状外，患者常并发条件性致病感染和恶性肿瘤，最终导致死亡。根据 AIDS的临床分期主要分为：

（1） 隐性期：又称亚临床感染期，指已有 HIV感染但尚未出现临床症状者。

（2） 艾滋病相关综合征（AIDS-related complex，ARC）：可有不规则发热、盗汗、乏力、食欲不振、腹泻等，体检可发现全身淋巴结肿大。

（3） 临床艾滋病期：又称 AIDS期。患者全身症状明显，发热、多汗、全身无力、消瘦、恶液质等，发生各种感染和条件性致病感染（如卡氏肺囊虫肺炎）、原发和继发恶性肿瘤（常见 Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等）。

确诊 AIDS的患者一旦出现大量蛋白尿、短期内出现肾功能迅速减退，需考虑本病，肾活检是确诊的主要手段，如肾脏病理表现为典型的塌陷性局灶节段性肾小球硬化（FSGS），伴有足细胞增生/肥大和足突融合、严重的小管间质炎症以及肾小管微囊扩张即可确诊。本病尚需和其他肾脏疾病相鉴别，如 HIV相关的免疫复合物沉积病（HIV associated immunecomplex disease, HIVICD）、膜增生性肾炎（多见于 HIV患者合并丙型肝炎病毒感染）、肾淀粉样变性、血栓性微血管病等。

HIVAN治疗原则主要为降低病毒复制和延缓肾脏疾病进展，其他还包括对症支持治疗及合并症的治疗。

1．高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）： 联合应用抗病毒药物，过去称“鸡尾酒疗法”，是治疗 HIVAN的重要措施。目前用于治疗 HIV感染的药物主要有三类：①核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：如拉米夫定（3TC）、齐多夫定（AZT）、恩曲他滨（FTC）等；②非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：如依法韦仑（Efavirenz）、奈伟拉平（Nevirapine）等；③蛋白酶抑制剂（PI）：如替诺福韦（TDF）等。目前认为，采用强有力的 PI加上两种NRTI或两种 PI加上 NRTI中的 1~2种可取得较好的治疗效果。因大多数抗病毒药物主要经肾脏排泄，在肾功能减退时需注意调整剂量。

2. 延缓肾脏疾病进展，保护肾功能

（1） 激素和免疫抑制剂：有个别报道在 HIVAN患者使用激素及免疫抑制剂（如环孢霉素）有效，但也有相反报道称使用该类药物不但不能降低蛋白尿，反而可因增加患者的条件性致病感染而导致死亡率升高，且对各种恶性肿瘤的发生是否有促进作用尚不得而知。因此，对激素及免疫抑制剂的应用需谨慎选择，注重个体化。

（2） 肾素-血管紧张素-醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system, RAS）系统抑制剂：少数研究发现使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin convert enzymeinhibitor, ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB）对HIVAN有治疗作用，可降低患者的蛋白尿水平、延缓肾脏疾病进展，但其确切疗效仍需进一步研究加以证实，同时治疗期间需定期监测血钾和肾功能。

（3） 透析和移植：HIVAN患者进展至终末期肾衰竭后需适时开始透析，血液透析和腹膜透析疗效相当。有关 HIVAN肾移植问题研究较少，尚不能肯定其疗效，个别报道在 CD4 +T细胞计数>400/ul、无 HIV病毒活动性复制及无机会性感染的患者施行肾移植并获得成功。但因 HIV肾移植患者条件性致病感染的发生率很高，其远期生存及预后不明确。

3. 对症支持治疗

（1） 隔离传染源，防止 HIV感染传播。医护人员的防护，做好消毒隔离工作很重要；

（2） 活动期 AIDS患者应予充分休息，补充足够热量和营养；

（3） 积极防治各种感染，避免加重肾损伤的各种危险因素；

（4） 对症支持治疗，高热时可应用退热药物及物理降温；

（5） 防治肾衰竭相关并发症 如贫血、钙磷代谢紊乱、水电解质及酸碱平衡失调等等。

4. 合并症的治疗

（1） 患者常合并致病菌感染和条件致病性感染，应根据病原学选择敏感的抗菌药物治疗，积极控制感染病灶；

（2） 对于发生各种恶性肿瘤患者，可适当选用抗肿瘤药物。